医保新规落地！这些“红线”千万别碰

医保基金违法行为的监管将更加严格。

4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行。倒卖回流药、串换医保药品、虚假就医等欺诈骗保行为，成为重点打击对象。

明确重点打击行为，欺诈骗保有了更细认定标准

对于欺诈骗保的认定，国家医保局基金监管司司长顾荣在新闻发布会上做了详细解读。“车接车送”“减免费用”“赠送米面油”等医疗机构诱导患者住院的手段，都属于骗保范畴。通过虚假宣传违规减免费用，提供额外财物服务等方式组织人员就医购药的，认为存在骗保目的。

细则第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

“我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于‘协助他人冒名或者虚假就医、购药’，可以认定为骗保。”顾荣指出。

《实施细则》进一步细化了欺诈骗保的认定情形：

定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保；

定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；

定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

DRG/DIP下“高套”“低编” 可认定违法

国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示，过去实践中，DRG/DIP支付方式下违法行为性质的认定和基金损失计算一直是个难题。哪些是DRG/DIP支付方式下的违法行为？违规金额是不是损失？DRG/DIP付费下损失怎么算？

对此，《实施细则》明确，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

关于基金损失金额，细则明确将因违法行为导致基金多支出的部分认定为基金损失，明确“医保基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算”，对于损失的认定，提供了三种认定方式：

一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。

二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂的情形。

三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理的空间。

关于基金损失时点，细则也予以明确：定点医药机构以“申报”和“拨付”两个要件共同确定；个人则区分联网结算和手工报销两种情况分别认定。

“驾照式”记分管理，个人责任进一步压实

2025年起，医保部门对定点医药机构相关责任人实施“驾照式”记分管理，实行分级分类监管。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，制度实施以来，全国已暂停或终止医保支付资格3558人次，对一批违法违规人员予以记分。今年将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作。

根据《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，医务人员一旦违规，将被记分、暂停甚至终止医保支付资格，处罚结果全国联网联动。

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